La piometra è un’ infezione localizzata all’ interno dell’ utero con raccolta di pus piu’ o meno abbondante.

Tale patologia fino a qualche anno fa veniva risolta solamente dal punto di vista chirurgico, rimovendo l’ utero in quanto sede dell’ infezione.

L’ ovaristerectomia (asportazione di ovaie e utero) poneva fine irrimediabilmente alla carriera riproduttiva della fattrice

EZIOPATOLOGIA:

La Piometra nei Piccoli Animali è un disordine diestrale ormone-mediato, in particolare le alte concentrazioni del progesterone, tipiche del periodo post-ovulatorio  e per un periodo prolungato di due mesi, tale è il diestro nella cagna, sensibilizzano l’ endometrio nello sviluppare tale patologia.

Conseguenza della sollecitazione progestinica sarà l’ aumento della secrezione ghiandolare endometriale, la soppressione dell’ attività del miometrio reso quiescente dal progesterone, ne deriva che l’ accumulo della secrezione uterino-ghiandolare è un’ ottimo substrato per la crescita di batteri, soprattutto Escherichia Coli.

La colonizzazione da parte di Escherichia Coli all’ interno dell’ utero determinerà la polidipsia  che caratterizza la maggior parte delle piometre. Sembra che il meccanismo con cui si instaura la polidipsia è dovuto ad una tossina prodotta dall’ Escherichia Coli che interferisce con il riassorbimento del Na e Cl nell’ ansa di Henle con minor ipertonicità renale midollare e conseguente necessità di bere da parte della paziente. Altra teoria è che la tossina elaborata dal battere determini un danno tubulare con conseguente mancata risposta all’ azione dell’ ADH da parte del tubulo renale.

La Piometra conclamata sarà accompagnata da leucocitosi, anemia normocitica normocromica non rigenerativa, iperproteinemia e iperglobulinemia, iperazotemia pre-renale, aumento dei livelli dell’ ALT, ALP in funzione del danno epato-cellulare e ipostenuria.

Il complesso iperplasia cistica endometriale/endometrite/piometra è stato per lo più considerato una condizione patologica dell’ utero che pressoché inevitabilmente portava all’ infertilità, se non altro per l’ approccio chirurgica (ovaristerectomia) che ha sempre caratterizzato la risoluzione di tale condizione.

Recentemente sono stati proposti protocolli terapeutici volti a salvaguardare l’ utero con la speranza di salvaguardare la fertilità della paziente, essendo riconosciuta come causa primaria del disordine l’ azione del progesterone sull’ endometrio, i protocolli terapeutici erano basati sull’ utilizzo delle prostaglandine naturali prima e sintetiche più recentemente.

L’ azione delle prostaglandine era duplice: indurre luteolisi e conseguente crollo  delle concentrazioni del progesterone, e indurre contrazioni di tipo peristaltico del miometrio con conseguente svuotamento del contenuto dell’ utero.

Gli effetti collaterali ben noti delle prostaglandine (scialorrea, tachipnea, spasmi della muscolatura liscia addominale con vomito e diarrea, prostrazione) non rendono tale protocollo privo di effetti indesiderati,  seppure  a breve termine, e non applicabile a tutte le pazienti.

La soppressione dell’ azione del Progesterone sull’ endotelio uterino può essere ottenuta mediante la somministrazione di un farmaco con azione anti-progesterone: l’ AGLEPRISTONE.

Tale molecola ha un meccanismo d’ azione di tipo recettoriale spiazzando il progesterone endogeno dai suoi siti recettoriali, occupa i siti del progesterone senza attivarli, tale meccanismo d’ azione è assolutamente innovativo e privo di effetti collaterali. Tale farmaco è già ben conosciuto come terapia per il trattamento della gravidanza indesiderata ma la sua spiccata affinità per i siti recettoriali uterini, fino a 3 volte superiore rispetto al progesterone endogeno, lo rende particolarmente adatto anche per la terapia medica della piometra sia nella cagna che nella gatta.

Tale farmaco riveste una importanza notevole per poter trattare non solo cagne di alto pregio genealogico per le quali deve essere fatto tutto il possibile per salvaguardarne la fertilità, ma anche per quelle pazienti con piometre “chiuse” e/o a rischio anestesiologico per le quali l’ intervento chirurgico può rappresentare un problema aggiuntivo.

L’ efficacia del trattamento aumenta notevolmente se si associa un farmaco che favorisca le contrazioni uterine per promuovere lo svuotamento del contenuto dell’ utero, a tal proposito il protocollo qui proposto prevede l’ utilizzo del cloprostenolo (prostaglandina sintetica) che potrà essere utilizzata a dosaggi molto ridotti minimizzando, quindi, gli effetti collaterali.

Sarà possibile far precedere la somministrazione del cloprostenolo con una pre-medicazione che antagonizza quasi del tutto gli effetti collaterali seppure già modesti.

Il protocollo proposto è il seguente:

giorno 0: aglepristone 10 mg/kg/sc

giorno 1: aglepristone 10 mg/kg/sc

giorni 2-3-4-5-6-7: cloprostenolo 1,5 microgrammi/kg/sc preceduto da pre-medicazione

giorno 8: aglepristone 10 mg/kg/sc

giorno 15: aglepristone 10 mg/kg/sc in funzione del controllo ecografico e del dosaggio del progesterone sierico

durante il trattamento è bene associare una terapia di sostegno con fluidoterapia, se necessario, e antibiotico terapia con farmaci che ben si concentrino a livello uterino quali i chinolonici di ultima generazione associatio no a cefalosporine, in funzione della gravità dell’ infezione.

La pre-medicazione al cloprostenolo prevede l’ utilizzo di atropina solfato(0,025 mg/kg/im) e bromuro di prifinium (0,75 mg/ kg/im) nella stessa siringa da somministrarsi circa 15 minuti prima di ogni singola somministrazione di cloprostenolo.

Sarà possibile, nei casi più gravi, associare una medicazione antibiotata, a base di rifampicina, localmente in utero, con preparato a base di schiuma che dovrà essere applicato attraverso un sottile catetere di soli 2 mm di diametro, attraverso un endoscopio rigido, che visualizzando l’ ostio cervicale permetterà il passaggio del catetere attraverso la cervice.

La sperimentazione di tale protocollo ha evidenziato un’ ottima efficacia e ottima tollerabilità dei farmaci utilizzati, con effetti collaterali del tutto nulli per l’ aglepristone e modesti e del tutto tollerabili per bassi dosaggi di cloprostenolo ma soprattutto hanno reso possibile il recupero della fertilità in quasi tutti i soggetti trattati.

L’azione anti-progesterone di tipo recettoriale dell’ aglepristone, atta a rimuovere la causa ormonale primaria della piometra, risulta fondamentale nell’ ottenere il risultato. L’ azione congiunta di una molecola con effetto contratturante il miometrio per promuovere attivamente lo svuotamento della raccolta endo-uterina, fa si che il risultato sia più facilmente ottenibile.

Ritengo che la terapia di sostegno e in particolar modo l’ utilizzo di un medicamento antibiotato che espande le corna uterine diffondendo bene all’ interno dell’ utero combattendo la causa batterica del processo infettivo aumenti ulteriormente le possibilità di successo di una terapia che si pone come alternativa ad un intervento chirurgico senz’altro più invasivo e soprattutto incompatibile con una mantenuta fertilità.

Le immagini delle ecografie sono state gentilmente messe a disposizione dalla Dott.ssa Cecilia Quintavalla Ricercatore al Dipartimento di Sanità Animale della Facoltà di Medicina Veterinaria di Parma

Dott. Giovanni Majolino

Medico Veterinario

Libero Professionista

Specialista in Malattie dei piccoli Animali

Past-President Sirvac (Società Italiana Riproduzione Veterinari Animali Da Compagnia)

Vicolo Del Forno 5, 43044 Collecchio (Parma)

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